ใบสมัครเข้าศึกษาต่อชั้นมัธยมศึกษาปีที่..........

ปีการศึกษา ..............

โรงเรียนนาทรายวิทยา องค์การบริหารส่วนจังหวัดอุดรธานี 2

สมัครเข้าศึกษาต่อระดับมัธยมศึกษา  มัธยมศึกษาปีที่ 1  มัธยมศึกษาปีที่ 4

ข้อมูลนักเรียน (ผู้สมัครเรียน) คำนำหน้าชื่อ(ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.) ชื่อ........................................นามสกุล...........................................ชื่อเล่น...................... เลขประจำตัวประชาชนนักเรียน __-__ __ __ __-__ __ __ __ __-__ __-__ ส่วนสูง............ซม.น้ำหนัก.............กก. เชื้อชาติ..............สัญชาติ..................ศาสนา..................เกิดวันที่...........เดือน..............................พ.ศ. ...................... โรคประจำตัว  มี โรค......................................  ไม่มี ความสามารถพิเศษ  ด้านดนตรี  ด้านกีฬา  ด้านนาฎศิลป์  อื่นๆ....................................................... ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่...........หมู่...........ถนน.......................แขวง/ตำบล............................เขต/อำเภอ....................................... จังหวัด...........................รหัสไปรษณีย์....................... โทรศัพท์มือถือ...................................... ข้อมูลการศึกษา (โรงเรียนเดิม) จากโรงเรียน................................................................................ ตั้งอยู่ เลขที่...................หมู่บ้าน......................................... แขวง/ตำบล.................................................เขต/อำเภอ..............................................จังหวัด....................................................  อื่น ๆ (ระบุ).......................................................................................... ข้อมูลบิดา-มารดา ชื่อ-สกุลบิดา..........................................................เกิดวันที่..........เดือน............................พ.ศ. .................อายุ............... ปี เลขประจำตัวประชาชนบิดา __-__ __ __ __-__ __ __ __ __-__ __-__  มีชีวิต  ถึงแก่กรรม โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้...................................... รายได้ของบิดา......................บาท/ปี อาชีพของบิดา  ค้าขาย  รับจ้าง  รับราชการ  พนักงานบริษัท  อื่นๆ (ระบุ)....................................... ชื่อ-สกุลมารดา..........................................................เกิดวันที่..........เดือน............................พ.ศ. .................อายุ............... ปี เลขประจำตัวประชาชนมารดา __-__ __ __ __-__ __ __ __ __-__ __-__  มีชีวิต  ถึงแก่กรรม โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้...................................... รายได้ของมารดา......................บาท/ปี อาชีพของมารดา  ค้าขาย  รับจ้าง  รับราชการ  พนักงานบริษัท  อื่นๆ (ระบุ)....................................... สถานภาพของบิดา-มารดา  อยู่ด้วยกัน  แยกกันอยู่  หย่าร้าง  บิดาถึงแก่กรรม  มารดาถึงแก่กรรม  บิดาแต่งงานใหม่  มารดาแต่งงานใหม่ จำนวนพี่น้องร่วมบิดา-มารดาทั้งหมด (รวมตัวเอง)..........................คน กำลังศึกษาอยู่ จำนวน......................คน /....มีต่อด้านหลัง ข้อมูลผู้ปกครอง เกี่ยวข้องกับนักเรียนเป็น  บิดา  มารดา อื่นๆ (หากไม่ใช่บิดา มารดา ให้กรอกข้อมูลด้านล่าง) ชื่อ-สกุลผู้ปกครอง.................................................................. มีความสัมพันธ์กันนักเรียนเป็น.............................. รายได้ของผู้ปกครอง...........................บาท/ปี โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้......................................................... อาชีพของผู้ปกครอง  ค้าขาย  รับจ้าง  รับราชการ  พนักงานบริษัท  อื่นๆ (ระบุ)................................. ขอรับรองว่าข้อมูลนี้เป็นความจริงทุกประการ ลงชื่อ......................................................................ผู้สมัคร (......................................................................) เขียนตัวบรรจง ลงชื่อ.......................................................................ผู้ปกครอง (......................................................................) เขียนตัวบรรจง สมัคร วันที่..............................เดือน...................................................พ.ศ....................................

สำหรับเจ้าหน้าที่รับสมัคร

หลักฐานที่ใช้สมัคร  ปพ.1 ฉบับบจริง  ใบรับรองผลการเรียน กรณีที่ยังไม่ได้รับใบ ปพ 1 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนนักเรียน  สำเนาทะเบียนบ้านนักเรียน  สูติบัตร (ใบเกิด) นักเรียน  รูปถ่ายขนาด 1.5 นิ้ว จำนวน 2 รูป สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนบิดา  สำเนาทะเบียนบ้านบิดา  สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนมารดา  สำเนาทะเบียนบ้านมารดา  ใบรับรองผลการเรียน  ใบรับรองความประพฤติ  อื่น ๆ (ระบุ) ......................................................... ตรวจสอบหลักฐาน ถูกต้อง  ไม่ถูกต้อง ขาด............................................................. ............................................................................................... ลงชื่อ ........................................................................ (........................................................................) ผู้รับสมัคร ติดต่อ... โรงเรียนนาทรายวิทยา องค์การบริหารส่วนจังหวัดอุดรธานี 2 โทร. 087-9998271 ครูสุคนธ์ 080-7683929 ครูยุวดี 088-5301143 ครูณัฐชยา E-mail : [email protected] เว็บไซต์ : http://nasaiwittayakom.ac.th Fan page: http://facebook.com/โรงเรียนนาทรายวิทยา องค์การบริหารส่วนจังหวัดอุดรธานี 2

[ เปิดดูไฟล์แนบ ]